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　　原標題：不只是給患者看一次病，還要關注他們一生的健康

　　家庭醫(yī)生管全家（聚焦·走近家庭醫(yī)生(上)）

　　圖為北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)醫(yī)生姚彌（右）在為一位居民診治。記者 李紅梅 攝

　　醫(yī)患之間就像朋友

　　熟人模式讓家庭醫(yī)生更擅長治療固定人群的常見病、多發(fā)病，提供有溫度的醫(yī)療，醫(yī)生和患者不再是冷冰冰的關系

　　4月的北京，春暖花開。一大早，姚彌坐在診室里，忙著接待他的“回頭客”，沒時間看一眼窗外美景。

　　75歲的馮阿姨推門進來，這是姚彌上午看的第二十位患者。

　　“阿姨，最近感覺怎樣？”姚彌和馮阿姨就像隔壁鄰居見面一樣親切。馮阿姨滿臉笑容地回答了問題，姚彌又問了一些關于腦血病的情況，如“藥按時吃了嗎”“有沒有什么不舒服的地方”等。接著，又問起了馮阿姨的丈夫和女兒的情況。馮阿姨的丈夫前段時間腿傷了，康復之后天天騎車鍛煉身體。在國外的女兒患有甲亢，但又想要孩子。馮阿姨的家人都找姚彌看過病，姚彌針對馮阿姨全家的情況再次給出建議。

　　姚彌是一名全科醫(yī)生，也是我國第一屆“5+3”規(guī)范化培訓出來的北醫(yī)全科醫(yī)學碩士研究生。2015年，作為當年的優(yōu)秀畢業(yè)生，姚彌自愿到北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作。他知道目前基層條件差一些，卻是全科醫(yī)生最能發(fā)揮才干的地方。

　　在社區(qū)，姚彌感受到與大醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)培訓時的不同之處。他看的不是患者的某一種疾病，而是患者的所有疾病，還要照顧患者心理感受，考慮其家庭經(jīng)濟情況、家庭成員支持情況等。他看的不是患者一個人，而是全家人。他不僅幫患者看病，在對方病好之后的康復期、穩(wěn)定期，都會給出建議。姚彌發(fā)現(xiàn)，2016—2017年接診的8000多人次中，6000多人次都是看過兩次以上的“回頭客”。這些“回頭客”有兒童、有老人，看的疾病種類達到300多種。固定的就診人群，連續(xù)性的診療服務，讓姚彌和大部分患者成了熟人或相互信任的朋友。

　　“我的大部分病人即使去了大醫(yī)院專科看病，回來還會問我藥能不能吃，請我結(jié)合他們的身體情況作出綜合判斷。”姚彌說，經(jīng)他診療的除了腫瘤、外傷等患者，很少需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，一年不超過80位。也就是說，90%的患者基本都在社區(qū)解決了問題。這對于一個周邊5公里內(nèi)有5家全國著名三甲醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務中心來說，非常不容易。

　　“固定人群、連續(xù)性服務是家庭醫(yī)生服務的特點和優(yōu)勢，熟人模式讓家庭醫(yī)生更擅長治療固定人群的常見病、多發(fā)病，提供有溫度的醫(yī)療，醫(yī)生和患者不再是冷冰冰的關系。”北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩說，在長期的醫(yī)療照護中，有的家庭醫(yī)生摸索出不少獨具特色的慢病管理方法。

　　家庭醫(yī)生并不低一級

　　全科和專科平等協(xié)作，全科醫(yī)生負責首診、基本醫(yī)療，專科醫(yī)生負責疑難重癥處理

　　很多人覺得，家庭醫(yī)生就是以往的赤腳醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生，什么病都看但都看不好，主要是開藥沒有多大作用。

　　姚彌一年診療了300多種病，這些病他都能看嗎？

　　北大醫(yī)學部全科醫(yī)學系主任遲春花說，全科醫(yī)生在培訓中，有27個月在各大醫(yī)院專科輪轉(zhuǎn)，先必須通過各專科嚴格的考試，然后通過北京市全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試才能上崗。“全面并不意味著只是蜻蜓點水，而是對各科知識都要深刻掌握。全國考試通過率僅30%，北醫(yī)考試更難，通過率更低。”

　　按照國家對全科醫(yī)生培訓的要求，高水平的全科醫(yī)生必須經(jīng)過“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務團隊的成員和牽頭人。全科醫(yī)學也被稱為家庭醫(yī)學，跟其他專科一樣，也是一門臨床醫(yī)學專科。遲春花介紹，全科醫(yī)學很“全面”，不僅需要有解決常見病、多發(fā)病的能力，還要關注患者的心理健康，注重預防和康復，對固定人群實施連續(xù)性的健康管理服務等。

　　“全面并不意味著不精不專，也不比專科醫(yī)生低一級。比如，呼吸科醫(yī)生看不了內(nèi)分泌、兒科，可是家庭醫(yī)生都能看。”遲春花說。

　　吳浩曾在英國、澳大利亞專門學習醫(yī)學課程。“一般來說，發(fā)達國家的全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的一半，他們發(fā)揮首診服務、基本醫(yī)療保健、健康管理的作用。居民有什么問題先找家庭醫(yī)生，需要轉(zhuǎn)到專科也是家庭醫(yī)生幫忙預約轉(zhuǎn)診，否則保險不予報銷。直接看專科的診療費高昂，性價比不高。”

　　吳浩提出，家庭醫(yī)生不只是看小病，而是提供基本醫(yī)療保健服務。基本醫(yī)療在我國以及一些國際組織被翻譯為“初級衛(wèi)生保健”，很多人對此理解為水平較低、技術較差的衛(wèi)生服務。而長期以來開展基本醫(yī)療保健的基層醫(yī)療機構水平不高，也加深了人們對家庭醫(yī)生的認識誤區(qū)。

　　在缺醫(yī)少藥的年代，經(jīng)過簡單專業(yè)訓練的赤腳醫(yī)生，有效地提高了中國的健康水平。然而，今天的家庭醫(yī)生，是按照國家標準經(jīng)過規(guī)范化訓練的高素質(zhì)專業(yè)醫(yī)學人才，不再是昔日的赤腳醫(yī)生。隨著疾病譜的變化，影響人們健康的主要因素已轉(zhuǎn)變?yōu)樯罘绞剑挥嘘P注生理、心理和社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式，才能應對健康挑戰(zhàn)。全科醫(yī)學適應現(xiàn)代醫(yī)學模式，被許多國家青睞，全科醫(yī)學體系逐步成為各國衛(wèi)生服務體系的基石。

　　“西方?jīng)]有基層之說，全科和專科平等協(xié)作，全科醫(yī)生負責首診、基本醫(yī)療，專科醫(yī)生負責疑難重癥處理，不能簡單說‘小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院’。”吳浩說。

　　上門服務不是“必須的”

　　要不要挨家挨戶提供上門服務需進行評估。居民對家庭醫(yī)生進家服務期望值高，與我國醫(yī)療體系缺少康養(yǎng)護理環(huán)節(jié)有關

　　姚彌和他的團隊管著2000多名居民。

　　“1/3是健康人，1/3是有健康高危因素的居民，剩下1/3是有慢病的患者。針對一些行動不便、高齡的居民，比如一些需要創(chuàng)面換藥的患者、臨終病人、高齡老人，家庭醫(yī)生團隊才提供上門服務，但一年上門次數(shù)不超過50次。”姚彌說，要不要提供上門服務需要評估，畢竟上門服務一次要占用1個小時，而且是團隊6個人一起去上門，可以帶到居民家中的醫(yī)療設備、藥品非常少，并不利于診療的開展。

　　在公眾爭論家庭醫(yī)生該不該上門服務時，姚彌的同學楊明正在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心學習。他發(fā)現(xiàn)患者習慣找自己的簽約家庭醫(yī)生看病，平時有問題也是通過社區(qū)的家庭醫(yī)生服務APP、微信與家庭醫(yī)生溝通，家庭醫(yī)生有專用座機用來與患者進行電話溝通。只有對少部分沒法到門診、需要護理的患者，才會提供上門服務。

　　方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心一年有42萬診療人次，上門服務僅為1000多人次。吳浩說，居民對家庭醫(yī)生進家服務期望值高，與我國醫(yī)療體系缺少康養(yǎng)護理環(huán)節(jié)有關。“患者從醫(yī)院治療回來，需要大量康復護理，應該有專門機構提供服務，然后再讓病人回到社區(qū)，現(xiàn)在是直接回到家里，缺少應有的康養(yǎng)服務。”據(jù)估算，上門一次的服務成本約為每人286元，隨著人力成本上升，上門服務將越來越貴，許多居民收入水平難以負擔。

　　“國外的全科醫(yī)學也叫家庭醫(yī)學，絕大部分全科醫(yī)生都將成為家庭醫(yī)生。‘家庭’的含義與全科醫(yī)學定義、醫(yī)學模式有關，也與衛(wèi)生體制有關。如美國以家庭為保險對象，與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議；也有全家人信任全科醫(yī)生，聘請其成為家庭首診負責人。”吳浩說，家庭醫(yī)生并不是一定要上門提供服務。

　　在我國，家庭醫(yī)生簽約服務團隊由全科醫(yī)生牽頭，還包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、村醫(yī)、護士等。這種團隊服務模式最初于1967年由美國提出，經(jīng)過試點論證，發(fā)現(xiàn)其可有效降低醫(yī)療成本、提高服務質(zhì)量、改善醫(yī)患關系，很多發(fā)達國家紛紛效仿。

　　吳浩說，家庭醫(yī)生是居民健康守門人，是醫(yī)療資源配置者。由于分級診療機制尚未建立，全科醫(yī)生手里的資源較少，造成老百姓“有病亂投醫(yī)”。在這種情況下，更需要讓公眾多了解全科醫(yī)生配置醫(yī)療資源的特殊地位，以及對居民提供全生命周期健康服務的重要作用。（記者 李紅梅）

【糾錯】

責任編輯： 聶晨靜