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問罪“機械”之錯

　　2001年11月12日，美國航空公司587號班機從肯尼迪機場起飛103秒后爆炸解體，導致265人遇難。

1974年3月3日，土耳其航空981號班機在巴黎附近墜毀。

1972年12月3日，西班牙Tenerife機場，救援人員搜尋飛機殘骸。

　　■ 案例5

　　引擎空中起火熏死乘客

　　時間：1985年8月22日

　　地點：曼徹斯特國際機場

　　機型：波音737-236

　　遇難人數：54人

　　遇難原因：飛機引擎起火，并產生有毒煙霧。

　　【鑒定】

　　引擎出現故障，飛機便無法正常飛行。如果引擎起火，飛機的安全將面臨嚴重威脅。如今，商用客機都有兩個以上發動機，一個壞掉，飛行員可以將其關閉，以免對航行造成威脅。

　　1985年8月22日，英國空旅航空公司28M號航班遭遇了引擎故障引發空難，造成包括2名機組人員在內的55人死亡，15人重傷。

　　執行28M號航班的是一架波音737-236型客機，原計劃從英國曼徹斯特國際機場起飛前往希臘克基拉島的揚尼斯·卡博迪斯特利亞斯國際機場。機上共載有131名乘客和6名機組人員。

　　早上6點12分，當飛機起飛時，機長彼得·特林頓和副機長布萊恩·樂夫聽到飛機下方傳來一聲爆炸聲。機組人員推斷一個輪胎發生爆裂，立即決定放棄起飛并開啟反推力。完成煞車后，機組人員將飛機駛入迎風的右側滑行道。飛機停下后，機組人員發現一號引擎起火。

　　此時，失火處因溢出的燃油和風勢，成為巨大火球。火勢很快蔓延進入客艙，并產生有毒煙霧，造成53名乘客和兩名機組人員死亡，其中48人死因為吸入濃煙。78名乘客和4名機組人員成功逃生，但有15人重傷。一名男子被發現昏迷于客艙通道獲救，六天后因傷勢過重死于醫院。

　　美國國家運輸安全委員會調查顯示，一號引擎的九號燃燒管內因熱疲勞出現裂痕，使燃燒管脫離其固定基準。與燃油混合燃燒后的空氣，原本應該向引擎后方噴出，卻因燃燒管脫離直接噴向燃燒室外殼，導致災難性的爆炸。燃燒管前段彈出引擎，擊毀燃油開關，燃油因而流出。加上原本就被注入受損引擎中的燃油，兩者迅速引燃了大火。

　　維修記錄顯示，引發空難的引擎事發前曾因燃燒管損壞進行過修理。空中事故調查處發覺，維修人員的焊接修理無法滿足正常運作的安全要求，并最終導致了災難的發生。